光明区光明街道伶伦提可乐小学项目“5·28”高处坠落事故调查报告

　　2022年5月28日20时许，在光明区光明街道东周社区伶伦提可乐小学项目工地，发生一起高处坠落事故，造成1人重伤。

　　事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《深圳市光明区人民政府关于授权或者委托区应急管理局牵头组织事故调查组的批复》（深光府函〔2021〕139号）的规定，成立了由区应急管理局牵头，光明公安分局、区住房建设局、区群团工作部为成员单位的事故调查组，开展事故调查处理工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证、技术鉴定等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出来的问题，提出了事故防范措施建议。具体情况如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）事故相关单位概况

　　1.建设单位：深圳市信城盈合房地产有限公司（以下简称“信城盈合公司”），成立于2016年9月27日,统一社会信用代码：91440300MA5DLTBYX0,法定代表人：赵偲翼,住所：深圳市光明区光明街道翠湖社区光明大街150号伟创业大厦三层。经营范围：建筑工程项目管理，装修设计；建筑工程设计、施工，建筑装饰工程；房地产开发经营等。

　　2.总承包单位：中建三局第一建设工程有限责任公司（以下简称“中建三局一公司”），成立于2002年12月26日，统一社会信用代码：914201007483157744，法定代表人：万大勇。住所：武汉市东西湖区台商投资区东吴大道特１号。经营范围：建筑、市政公用、电力工程、化工石油工程施工总承包；公路、水利水电施工总承包、工程总承包和项目管理业务等。企业资质情况：建筑工程施工总承包特级、公路工程施工总承包特级、市政公用工程施工总承包特级等。

　　3.劳务分包单位：深圳市佑东建筑工程劳务分包有限公司（以下简称“佑东劳务公司”），成立于2015年5月14日，统一社会信用代码：914403003424832843，法定代表人：陈敏，住所：深圳市龙岗区龙岗街道南联社区向银路35号-1综合楼210。经营范围：建筑结构防水补漏;工程环保设施施工;基坑支护服务;土石方工程服务;市政公用工程施工;机电设备安装服务;建筑劳务分包;建筑钢结构、预制构件工程安装服务;建筑工程机械与设备租赁等。企业资质情况：施工劳务资质不分等级;已取得安全生产许可证,编号(粤JZ)安许证字[2019]022389延,有效期至2022年12月18日。

　　4.监理单位：深圳市邦迪工程顾问有限公司（以下简称“邦迪公司”），成立于1993年09月09日，统一社会信用代码：914403001922440336，法定代表人：徐成林，住所：深圳市南山区粤海街道高新区社区科技南八路2号豪威科技大厦13FA02，经营范围：从事投资项目策划；房地产经纪咨询；物业管理；在合法取得使用权的土地上从事房地产开发经营；工程项目管理与咨询；建设监理与咨询业务；建设工程信息咨询等。企业资质情况：市政公用工程监理甲级、通信工程监理乙级、房屋建筑工程监理甲级等，有效期至2024年01月29日。

　　（二）事故工程概况

　　事故工程名称伶伦提可乐小学总承包工程，于2021年8月3日取得深圳市光明区住房建设局颁发的建筑工程施工许可证。建设地址位于光明区光明街道东周公园以北，建设规模为23889平方米，合同开工日期为2020年10月16日。

　　（三）事故合同签订情况

　　2020年4月20日，信城盈合公司与中建三局一公司签订了《深圳市建设工程施工单价合同》，合同约定信城盈合公司委托中建三局一公司承担伶伦提可乐小学总承包工程，合同价款为16572万元，施工范围包括：地基与基础工程、主体结构工程、建筑装饰装修工程、室外工程、一次装修工程、精装修工程等。合同内容中有安全管理协议规定，约定了双方的安全管理责任。信城盈合公司任命杨彪为伶伦提可乐小学总承包工程项目经理，中建三局一公司任命秦凯龙为伶伦提可乐小学总承包工程项目经理。

　　2020年9月7日，信城盈合公司与邦迪公司签订了《深圳万科光明伶伦提可乐小学项目建设工程监理补充合同》，合同约定由信城盈合公司委托邦迪公司负责伶伦提可乐小学总承包工程的监理工作，合同价款为172万元。邦迪公司任命甘留洋为伶伦提可乐小学总承包工程项目总监理工程师。

　　2020年8月10日，中建三局一公司与佑东劳务公司签订了《光明伶伦提可乐小学项目劳务分包工程合同》，合同约定由佑东劳务公司承包伶伦提可乐小学总承包工程的所有劳务分包工程，包含基础及主体结构工程、二次结构及粗装修工程、室外工程等，合同价款为：2323万元，合同附件四为安全管理协议书，约定了双方的安全管理责任。佑东劳务公司任命高原为伶伦提可乐小学项目经理。

　　二、事故发生经过及应急救援处置情况

　　（一）事故发生经过

　　2022年5月28日，早上6时许，佑东劳务公司杂工班组长李平带领工人王金明和韩志程来到伶伦提可乐小学项目工地，安排两人清理教学楼一楼安防控制室外花池内的建筑垃圾（主要是钢管、木方、塑料袋、沙子、土等）。工人王金明站在花池内，使用塑料桶装建筑垃圾，装满以后递给韩志程，韩志程半蹲在花池的上方平台上，徒手接塑料桶，接到以后向平台西侧倒掉建筑垃圾，再将塑料桶递给王金明继续装建筑垃圾。

　　18时30分，两名工人吃过晚饭后继续清理建筑垃圾。20时08分，工人王金明将垃圾桶装满建筑垃圾后递给韩志程，韩志程在徒手接塑料桶时，身体失衡跌到花池内受伤，王金明立即联系班组长李平报告受伤情况，随后李平赶到现场，将韩志程背出花池，送往中国科学院大学深圳医院（东院区）救治。

　　（二）事故现场勘查与技术分析情况

　　1.事发区域整体勘查情况。事发区域位于伶伦提可乐小学项目工地一层安防控制室西侧外围区域（以下称为事发外围区域），事发外围区域包括南侧的空调外挂机平台（以下称为事发平台）和北侧的花池（以下称为事发花池）两部分。事发平台南侧与一层安防控制室南侧安全出口毗邻，事发平台北侧与事发花池南侧交界，事发外围区域西侧是一层地坪，事发外围区域与地坪之间搭设有脚手架和护栏。（见图1、图2）

图1 事发外围区域整体勘查图（主视图）

图2  事发外围区域整体勘查图（左视图）

　　2.事发平台现场勘查情况。事发平台位于事发外围区域南侧，事发平台长为2.75m,宽为1.0m;外挂机平台表面散落着少量混凝土石块。事发平台上方有一块与事发平台等长的黄色悬挑板，悬挑板宽为0.54m,悬挑板底边与平台的高度为1.0m。悬挑板上方为二层楼板，平台与二层楼板距离为2.4m。

　　3.事发花池现场勘查情况。事发花池长为6.8m，花池宽为0.9m;事发花池由东墙、西墙、北墙和南墙围合而成。事发花池东侧与安防监控室西侧窗户共用一面花池东墙。事发花池南侧底部有一个扣过去的带有提手的塑料桶，距离塑料桶3.5m处有一把木把铁锹，铁锹靠着事发花池西墙墙壁直立放置。

　　4.事发平台与事发花池交界处现场勘查情况。事发平台与事发花池交界处的北侧、南侧和西侧均为临空无防护状态，事发平台平面与事发花池底面的高度为2.1m。违反了中华人民共和国行业标准《建筑施工高处作业安全技术规范》JGJ80-2016 4.1.1中“坠落高度2m及以上进行临边作业时，应在临空一侧设置防护栏杆，并采用密目式安全立网或工具式栏板时行封闭”之规定。

　　5.韩志程佩戴劳动防护用品情况。经现场勘查和相关人员问询调查，事发时韩志程身上穿着反光工作服，穿戴有安全带，安全带没有绑在安全绳上，挂钩也没有挂在其他固定地方，其行为违反了中华人民共和国行业标准《建筑施工安全检查标准》JGJ59-2011 3.13.3中3安全带“2）”，安全带的系挂应符合规范要求之规定，未按规范要求正确系挂安全带。

　　（三）事故救援及应急处置情况

　　事故发生后，现场工人立即使用项目工地应急车于20时15分将伤者韩志程送往中国科学院大学深圳医院（东院区）就诊。23时40分，区总值班室接区卫生健康局报告事故信息。区住建、应急、公安及辖区街道收到事故信息后，均第一时间赶赴现场调查处置，该起事故信息报送渠道通畅，信息流转及时，应急响应迅速，响应程序正确，现场处置得当。

　　三、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况

　　（一）事故造成人员伤亡情况

　　此起事故造成1人重伤。伤者韩志程，男,53岁,河南永城人。经中国科学院大学深圳医院东院区诊断为高处坠落伤：1、肝破裂2、肺挫伤伴血胸3、左股骨折4、失血性休克。依据《生产安全事故统计调查制度》《事故伤害损失工作日标准》(GB/T15499-1995)和《企业职工伤亡事故分类标准》(GB6441-1986)相关规定,本次事故按照伤者伤情诊断属于重伤（损失工作日超过105日）。

　　（二）事故造成直接经济损失情况

　　事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）统计，核定事故造成直接经济损失约为37万元人民币，主要为治疗费用。

　　四、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　工人韩志程安全意识淡薄，在事发空调外挂机平台平台进行高处作业，其未正确系挂安全带，在清理作业过程中身体失衡，坠落至花池底部地面受伤。

　　（二）间接原因

　　1.中建三局一公司对佑东劳务公司的安全生产工作进行统一协调、管理不到位，未能发现工人夜间施工作业安全问题，确保安全防护措施落实。

　　2.佑东劳务公司监督、教育从业人员正确佩戴劳动防护用品，未能及时发现现场安全防护隐患，及时制止工人违章冒险作业行为。

　　（三）事故性质

　　经事故调查组认定，光明区光明街道伶伦提可乐小学项目“5·28”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

　　五、对事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

　　根据事故调查情况，调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见：

　　（一）中建三局一公司对佑东劳务公司的安全生产工作进行统一协调、管理不到位，未能发现工人夜间施工作业安全问题，确保安全防护措施落实。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》四十九条第二款的规定，对本起事故负有责任。根据《国家安全监管总局办公厅关于一般生产安全事故行政处罚有关问题的复函》（安监总厅政法函〔2014〕136号）《关于1至2人重伤事故有关法律适用问题的复函》（粤安监函〔2015〕367号）中有关“对造成1至2人重伤或者300万元以下直接经济损失的生产安全事故，一般不对事故发生单位给予罚款处罚”的规定，建议由光明区住房建设局对中建三局一公司及其项目负责人依法处理，并进行警示约谈，相关处理情况报区安委办备案。

　　（二）佑东劳务公司监督、教育从业人员正确佩戴劳动防护用品，未能及时发现现场安全防护隐患，及时制止工人违章冒险作业行为。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第四十五条的规定，对本起事故负有责任。根据《国家安全监管总局办公厅关于一般生产安全事故行政处罚有关问题的复函》（安监总厅政法函〔2014〕136号）、《关于1至2人重伤事故有关法律适用问题的复函》（粤安监函〔2015〕367号）中有关“对造成1至2人重伤或者300万元以下直接经济损失的生产安全事故，一般不对事故发生单位给予罚款处罚”的规定，建议由光明区住房建设局对佑东劳务公司及其负责人依法处理，并进行警示约谈，相关处理情况报区安委办备案。

　　（三）工人韩志程安全意识淡薄，在事发空调外挂机平台平台进行高处作业，其未正确系挂安全带，在清理作业过程中违章冒险作业造成事故，应对事故发生负直接责任，建议由佑东劳务公司依照其公司内部规章制度给予处理。

　　六、政府部门安全监管单位监督管理情况

　　政府部门安全监管单位为光明区住房建设局，安全监督管理情况具体如下：

　　伶伦提可乐小学项目自开工以来，区住房建设局按照法律法规及《施工安全监督计划书》的要求对项目加强监管，对违法行为严厉处罚。截至事发前，共下发监督检查意见书15份，责令整改通知书28份，责令停工通知书2份，广东省施工质量安全违规行为记分通知书7份，黄色警示1次，行政处罚1次。针对抽查发现的问题，要求各责任主体按“三定原则”进行整改，并举一反三、全面排查安全隐患，积极自查改进，持续加强安全生产工作。抽查发现的问题均已整改完成，复查合格。

　　七、事故防范措施和整改建议

　　（一）中建三局一公司要切实落实企业安全生产主体责任，进一步加强对劳务分包公司的安全监督管理，包括劳务分包公司从业人员的安全知识教育和培训，强化以操作规程、劳动纪律、安全生产责任制和各项规章制度为核心的安全生产管理工作，以及现场安全条件、作业环境的安全检查。

　　（二）佑东劳务公司要加强对从业人员的安全教育培训，严格按照公司制定的安全生产教育和培训计划落实对公司员工进行安全教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟练掌握本岗位的安全操作技能。

　　（三）区住房建设局要严格落实监管责任，在日常巡查检查中有效督促各参建单位落实企业安全生产主体责任，重点检查企业项目防高坠专项方案编制及落实情况。