光明区公明街道百晟上府项目工地“12·1”高处坠落事故调查报告

　　2021年12月1日，在光明区公明街道百晟上府项目工地发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。

　　事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《深圳市光明区人民政府关于授权或者委托区应急管理局牵头组织事故调查组的批复》（深光府函〔2021〕139号）的规定，成立了由区应急管理局牵头，市住房建设局、光明公安分局、区住房建设局、区群团工作部为成员单位的事故调查组。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、调阅资料、人员问询、专家论证等，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现事故调查组对本起事故调查完毕，具体情况如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）事故相关单位情况

　　1.建设单位：深圳市百晟置地有限公司（以下简称：“百晟置地公司”），成立时间：2013年3月14日，注册资本：15000万人民币，法定代表人：张唐明，统一社会信用代码：91440300063869619G，注册地址：深圳市坪山区坪山街道和平社区建设路16号202，经营范围：在合法取得使用权的土地上从事房地产开发经营；房地产中介服务；物业管理。企业资质证书：房地产开发企业资质二级。

　　2.监理单位：深圳市九州建设技术股份有限公司，成立时间1991年9月19日，注册资本：1500万人民币，法定代表人：张印发，统一社会信用代码：91440300192360878C，注册地址：深圳市福田区卓越梅林中心广场（南区）B座17层1701、1710号，经营范围：工程监理、项目管理。工程监理资质：房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级。

　　3.装修装饰单位：深圳市黎源建筑设计装饰有限公司（以下简称“黎源建筑公司”），法定代表人：付引德，总经理：卫斌。统一社会信用代码：914403001921850969，公司性质：有限责任公司，公司注册资金：1000万元人民币。一般经营项目是：投资兴办实业；国内贸易，房屋租赁，建筑装修装饰工程的施工、建筑幕墙工程的设计、施工、建筑防水工程的施工。建筑业企业资质证书等级：建筑装修装饰工程专业承包一级、建筑幕墙工程专业承包二级。已取得安全生产许可证，许可范围：建筑施工。

　　（二）事故工程合同签订概况

　　事故工程为百晟上府项目公共区域精装修工程。工程地点是深圳市光明区公明街道曙光路百晟上府项目。

　　2021年4月，百晟置地公司与黎源建筑公司签订《百晟上府项目公共区域精装修工程施工合同》，合同约定由黎源建筑公司分包百晟上府项目公共区域精装修工程，工程内容为建筑装饰工程施工，合同价款为854万元。施工合同中有单独安全管理协议规定，约定了双方的安全管理责任。

　　2021年7月，黎源建筑公司开始安排工人正式进场施工；2021年10月，黎源建筑公司安排工人开始进行室内瓷砖铺贴作业。2021年11月4日，黎源建筑公司将百晟上府项目C栋的室内公共部分墙地瓷砖铺贴的劳务交给罗富富班组，并签订《泥工班组劳务合同》以及《劳务分包施工协议》，约定包干价格：墙地瓷砖铺贴按照墙砖65元每平方、地面55元每平方，工程结束后以实际工程量结算。

　　二、事故发生经过及救援情况

　　（一）事故发生经过

　　2021年12月1日上午，泥工班组负责人罗富富安排其施工队工人到百晟上府项目工地1栋C座在室内公共区域进行贴瓷砖作业，其中刘月华负责在17楼室内公共区域贴瓷砖，工人廖爱明在20楼室内走廊处贴瓷砖，工人谭满生在21楼室内走廊处贴瓷砖。

　　19时40分，工人谭满生打电话给工人廖爱明，说其下楼经过17楼时没看到刘月华，让廖爱明下楼时找一下刘月华。随后，工人廖爱明就走到17楼找刘月华，其看到17楼走廊的灯都是亮的，刘月华的作业工具在窗户旁边都没有收起来，窗台周围半米范围内没有作业工具，刘月华的手机、一盒烟、两个打火机放在窗台内侧，窗户旁边还有一个袋子装了两个馒头，走廊处的窗台是四扇窗，下面两个窗户是打开的状态。廖爱明喊了刘月华也没人回应，找遍了整个17楼层也没有找到。

　　20时20分，刘月华的工友都来到百晟上府项目工地分工进行寻找。21时许，工人在1栋C座3楼采光井平台处找到刘月华，发现刘月华面朝上平躺在地上，双手攥着拳头，身体一动不动。

　　（二）事故救援与应急处置情况

　　事故发生后，现场工人于晚上21时许找到死者，并立即拨打急救电话及报警电话，23时许120急救人员赶到现场进行抢救。23时20分许公安部门到达现场，开场现场调查，并将相关人员带回派出所协助调查。公明街道向区总值班室报告事故信息，区应急管理局接到区总值班室通知的事故信息后，同区住房建设局等部门第一时间赶赴现场开展调查处置工作。本起事故应急处置措施得当，救援过程中未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

　　（三）事故相关勘查及技术分析情况

　　经广东省质量监督机械检验站对涉事项目工地的安全生产情况及事故现场进行勘查鉴定，鉴定情况如下：

　　1.经勘查，事故现场处于装修施工状态，涉事窗户朝东南方向，窗外悬空，未见同层的走廊、阳台或平台，可直接观察到3楼的平台面（涉事人员的坠落处），测得事故现场楼面与3楼平台坠落基面之间的高度约为42m，测得墙面预留的窗框尺寸约为1.33m×1.65m（宽×高），窗户周边较大的墙面砖均已装贴，窗户上部和窗框周边均未贴砖，测得窗台侧面与窗框的距离约为0.12m，窗台距离楼面高约0.56m，小于0.9m，而该窗台未见设置任何安全防护设施。

　　2.经勘查，涉事窗户的窗框呈“田”字形，该窗框通过中横框和中竖框分隔为4个独立的平开窗，其中左侧2个为左开窗，右侧2个为右开窗。测得涉事窗户的窗框内侧尺寸约为1.34m×1.55m（宽×高），测得各个平开窗的窗框内侧尺寸为0.63m×0.74m（宽×高），测得中横框和中竖框的宽度分别为70mm和80mm，4个平开窗均设有独立的执手，在4个执手关闭的情况下均不能推开各个窗扇，在执手打开的情况下，4个平开窗不会自动打开，启闭试验发现，4个窗扇和4个执手的开关动作灵活，无卡滞或爬行现象，窗扇在整个启闭过程中均能停在任何位置上。测得涉事窗户的中横框上部与窗台之间的距离约为0.85m，小于0.9m，而且涉事窗户的窗台较矮，人站在窗台上时存在坠落风险。

　　3.事故现场的窗台高度不足0.8m，涉事窗户开启角度达90°，仅靠该窗户不具备防止人员坠落的条件，而且窗台附近未见有任何防高坠的安全防护措施，如在临空一侧设置防护栏杆及采用密目式安全立网或工具式栏板封闭，或限制窗户使用处理等，在开启的涉事窗户旁作业或开窗/关窗过程中，人的身体重心会向窗户边缘靠近，均会发生高坠事故。

　　4.事故原因分析：涉事窗户的窗台高度不足，且未设置安全防护设施，事发时涉事人员在未采取任何防高坠的安全措施的情况下，在涉事窗户旁作业或伸手开窗/关窗期间从涉事窗户处坠落，引发本次事故。

　　（四）涉事项目安全管理调查情况

　　1.黎源建筑公司有制定《安全生产规章制度》（包括安全培训教育、安全检查制度、隐患整改管理制度等），《安全生产责任制》《安全管理措施》以及《泥水班岗位职责》《工序作业指导书》；有对作业人员进行安全技术交底，对涉事人员进行班组三级安全教育培训。

　　2.工人安全管理落实情况：

　　刘月华等贴瓷砖班组工人在进场作业前经过施工作业安全技术交底、建筑施工三级安全教育培训，刘月华等班组工人有签名确认的安全培训教育和技术交底材料；工人进场施工都有领取安全帽、安全带等劳动保护用品。

　　3.涉事班组室内贴瓷砖的作业工序：

　　因室内地面的瓷砖已经贴好，涉事班组作业人员只负责贴室内墙上的瓷砖。工人先将胶涂在墙上，再将瓷砖贴上去，后用小锤敲打固定瓷砖。贴高处的瓷砖时，工人会站在一个50厘米高的桶子上进行作业。

　　4.死者刘月华相关调查情况：

　　刘月华于2021年11月8日到百晟上府项目工地，并与黎源建筑公司签了《简易劳务合同》，刘月华系百晟上府项目C栋泥工。11月15日接受黎源建筑公司安排的安全技术交底，安全教育及交底记录都有刘月华签字确认。刘月华在完成安全教育培训后，领取了安全帽、安全带等劳动保护用品。刘月华的作业区域是C栋26楼及17楼，作业内容是室内瓷砖铺贴作业。事发时刘月华在17楼区域进行室内瓷砖铺贴作业。

　　三、事故造成人员伤亡及直接经济损失情况

　　（一）事故造成的人员伤亡情况

　　事故共造成1人死亡。死者刘月华，男，汉族，54岁，湖南省祁阳县人。

　　光明公安分局结合广东康怡司法鉴定中心出具的《法医病理司法鉴定意见书》，认定：被鉴定人刘月华符合高坠伤死亡。

　　（二）事故造成的直接经济损失情况

　　事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986），核定事故造成直接经济损失约人民币130万元。

　　四、事故原因及性质

　　（一）事故直接原因

　　死者刘月华安全意识淡薄，未对周边危险因素进行安全风险辨识，未佩戴和使用劳动防护用品，做好安全防护措施，在涉事楼栋17层走廊处窗户坠落，导致此次事故发生。

　　（二）间接原因

　　黎源建筑公司未履行安全生产管理职责，对墙地瓷砖铺贴项目管理不力；未认真落实事故隐患排查工作，采取技术、管理措施及时发现并消除工人不使用安全劳动防护用品的事故隐患。

　　（三）事故性质

　　经事故调查组认定，光明区公明街道百晟上府项目工地“12·1”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

　　五、事故责任认定及处理建议

　　根据事故调查情况，调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见：

　　（一）黎源建筑公司未履行安全生产管理职责，对墙地瓷砖铺贴项目管理不力，未认真落实事故隐患排查工作，采取技术、管理措施及时发现并消除工人不使用安全劳动防护用品的事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》四十一条第二款的规定，对本起事故负有责任。建议由深圳市光明区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》规定给予其行政处罚。

　　（二）工人刘月华安全意识淡薄，在作业时未对周边危险因素进行安全风险辨识，未佩戴和使用劳动防护用品，做好安全防护，应对事故负有直接责任，鉴于其在本次事故中死亡,建议免予追究其责任。

　　（三）黎源建筑公司主要负责人卫斌，未落实隐患排查治理工作，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除工人不使用安全劳动防护用品生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》二十一条第五项的规定，对本起事故负有责任。建议由深圳市光明区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》规定给予其行政处罚。

　　（四）黎源建筑公司班组负责人罗富富，对施工作业现场安全管理不力，未能发现涉事工人未正确佩戴和使用劳动防护用品问题，建议由黎源建筑公司根据其公司内部管理规章制度对其进行处理，并将相关处理情况报区安委办备案。

　　六、政府部门安全监督管理情况

　　政府部门安全监管单位为深圳市住房和建设局下属单位深圳市建筑工程质量安全监督总站，安全监督管理情况具体如下：

　　2019年11月18日，深圳市建筑工程质量安全监督总站对百晟上府项目进行首次监督告知,截至2021年12月1日，共对该项目进行了30次监督检查，共签发了24份责令整改通知书，4份责令停工通知书，8份省厅计分通知书。监督频率为1.22次/月。相关责令整改问题，责任单位均已将责令整改回复报告报送，深圳市建筑工程质量安全监督总站按规定进行了核查，整改的问题均已闭合。

　　2021年以来，深圳市建筑工程质量安全监督总站共对该项目进行了10次监督检查，共签发了7份责令整改通知书，2份责令停工通知书，监督频率为0.83次/月。相关责令整改问题，责任单位均已将责令整改回复报告报送，深圳市建筑工程质量安全监督总站按规定进行了核查，整改的问题除12月2日签发的停工文书。

　　七、事故防范和整改措施

　　（一）黎源建筑公司应认真吸取本次事故的深刻教训，防范安全事故发生，切实落实企业安全主体责任；加强对分包单位的安全生产工作协调和管理；进一步加强现场临边防护等安全管理工作，对后续施工人员加强安全教育，提高工人安全意识。

　　（二）建设单位、监理单位要加强对现场各施工单位安全管理工作，吸取事故教训，杜绝各种管理漏洞，防止安全事故的发生。

　　（三）市住建部门应加强建筑施工领域安全监管，建立预防高坠措施长效管理工作机制，加大建筑施工安全生产宣传教育，防范安全事故发生。