光明新区马田办事处新围商业街“3.24”高坠事故调查报告

　　2018年3月24日18时03分左右，光明新区马田办事处新围商业街16栋311室外墙空调安装现场，发生一起高坠事故，造成一人死亡。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定，新区管委会拟成立光明新区马田办事处新围商业街“3.24”高坠事故调查组，事故调查组组长由新区党工委委员、管委会副主任胡育青担任，事故调查组副组长由新区安监局局长刘琨、新区安监局副局长梁质担任，成员由新区安监局、纪检监察局、群团工作部（工会）、光明公安分局（马田派出所）等部门抽调专人组成，并邀请宝安区人民检察院参与事故调查工作。

　　现调查组对本起事故调查完毕，具体情况如下：

　　一、 事故发生单位及事故工程概况

　　（一）事故发生单位概况

　　蒋德红个体包工队，主要负责人蒋德红，从事空调安装工作，未在工商部门登记注册，未取得合法营业资质，无固定经营场所和固定从业人员，从业人员无高空作业证等从业证书。

　　（二）事故相关单位概况

　　1、深圳市光明新区公明路华旅馆，统一社会信用代码92440300MA5DRRLM2J，主体类型个体工商户，经营者陈路华，经营场所深圳市光明新区公明街道将石社区新围商业街16号。

　　2、深圳市光明新区汉林电器商行，统一社会信用代码92440300MA5DA9BA92，主体类型个体工商户，经营者缪送萍，经营场所深圳市光明新区光明街道圳美旧围303-3。

　　（三）事故工程相关概况

　　1、事故工程属于零散装修领域，主要安装6台格力空调（型号为：KF-23），陈路华与蒋德红未签订安装协议，仅口头约定了购买空调的价格每台2000元（该价格包含安装费用），且蒋德红提供的空调必须为格力正品空调。

　　2、事故工程所在地为光明新区马田办事处新围商业街16栋，陈路华租赁了该栋的2楼至5楼，租期自2017年1月1日起6年，其中2楼有一半是网吧，不属于陈路华的租赁范围，网吧之外6个单间在陈路华租赁范围内，3楼至5楼，每层12个单间，均未陈路华所租赁，事故发生的房间为311室。

　　（四）事故相关人员情况

　　1、 蒋德红，死者，男，30岁，重庆人，身份证号码：5001**********6290，日盈实业有限公司业务员，负责销售、售后、安装热水器，日常私下承揽空调安装业务。

　　2、陈路华，男，38岁，江西人，身份证号码：3622**********1010，深圳市光明新区公明路华旅馆个体经营者。

　　3、何小龙，男，26岁，湖北人，身份证号码：4228**********2110，蒋德红个体施工队工人。

　　4、缪送萍，女，29岁，广东人，身份证号码：4414**********3780，深圳市光明新区汉林电器商行个体经营者。

　　二、事故经过及救援、应急情况

　　（一）事故发生经过

　　2018年3月23日，蒋德红在帮陈路华安装完热水器后询问陈路华是否需要购买空调，并表示自己能够为陈路华提供正品格力空调，双方达成口头协议，以每台2000元价格购买6台格力空调（包含安装费用），陈路华还向蒋德红交付了5000元定金。与陈路华达成协议后，蒋德红联系缪送萍，以每台1750元价格从缪送萍处订购了6台格力KF-23空调，此外蒋德红要求自己进行空调安装作业，缪送萍在空调安装后还需将格力公司统一给安装工人每台198元的安装费给蒋德红。在上述交易过程中，蒋德红利用陈路华手机向格力公司热线下单（订单号：S21053630955），订单上格力统一安排的安装师傅是陈东（联系电话：1582040****）。

　　2018年3月24日，缪送萍安排人将6台空调送至新围商业街16栋楼下，蒋德红随即与何小龙一起开展空调安装作业，当日18时03分左右，蒋德红在311室外墙进行空调外机作业时，突然坠落至路面。

　　经调查：

　　1.蒋德红在安装空调作业时，未佩戴安全帽，仅携带一根安全带进行作业，其安全带挂点位于311室窗户护栏处，空调安装位置在311室窗户右上方，不符合安全带“高挂低做”的安全要求。

　　2. 缪送萍在蒋德红提出自行进行空调安装时，未对蒋德红及其他空调安装人员是否具有高空作业证等证件的情况进行核实，在此情况下就同意了蒋德红自行安装空调的请求，并未派出格力统一安排的空调安装师傅陈东进行空调安装作业。

　　3. 格力公司有一套空调解码系统，蒋德红安装空调时所用的解码系统和开机密码是由深圳市光明新区汉林电器商行提供的，该空调解码系统是在空调硬件安装完毕之后，再由安装师傅输入安装好的空调，此时空调方能正常使用。

　　（二）事故救援情况

　　事故发生后，陈路华与何小龙立即拨打了120急救电话和“110”报警电话，18时33分左右蒋德红被送至光明新区人民医院抢救，22时40分宣布抢救无效死亡。

　　三、事故造成人员伤亡情况

　　事故共造成1人死亡。

　　四、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　蒋德红安全意识淡薄，未佩戴安全帽，其安全带使用不符合相关安全要求，未按规定正确佩戴和使用高处作业安全防护用品、用具。

　　（二）间接原因

　　1. 蒋德红个体施工队未取得营业执照、无合法营业资质，不具备安全生产条件，从业人员无高空作业证等资质，其主要负责人蒋德红擅自承包工程，未对作业人员进行安全教育培训。

　　2. 深圳市光明新区汉林电器商行在未派出具有高空作业证的专业空调安装人员进行空调安装工作，未对蒋德红及其工人的高空作业证等资质进行审核的情况下同意蒋德红自行进行空调安装工作。

　　（三）事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起因施工队无合法营业资质，不具备安全生产条件，作业工人冒险作业而引发的生产安全责任事故。

　　五、事故责任认定及处理建议

　　根据事故调查情况，调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见。

　　（一）事故责任单位

　　蒋德红个体施工队未取得营业执照、无合法营业资质，不具备安全生产条件，其主要负责人蒋德红擅自承揽空调安装业务，且未按规定正确佩戴和使用高处作业安全防护用品、用具，未对作业人员进行安全教育培训。蒋德红的行为违反了《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定，对事故发生负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪。

　　鉴于蒋德红已死亡，建议免于追究其责任。

　　（二）事故责任人员

　　缪送萍，未派出有资质的空调安装人员进行空调安装，在未对蒋德红等进行专门的安全作业培训，未对其是否具备高空作业证等特种作业资质进行审核的情况下，将空调安装作业发包给蒋德红个体施工队，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条的规定，应对本起事故负有责任，涉嫌重大责任事故罪，建议由公安部门依据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条追究其责任。

　　（三）其他建议

　　与事故相关民事法律争议，建议当事各方通过民事法律途径处理。

　　六、防范和整改措施

　　1. 各办事处要将这一案例作为警示教育题材，督促对各电器销售商、特别是空调销售商，使用有资质的空调作业人员进行空调安装作业，避免此类事故发生。

　　2. 各办事处要落实好属地监管责任，负责统筹本辖区零星装修施工作业的日常监管工作，明确办事处备案受理部门、巡查部门以及相关工作流程。

　　3. 新区住房和建设局应指导、督促物业管理公司落实物业管理区域内零星装修工程的监督管理工作。

　　4. 新区查违部门负责监督、指导街道查违部门加强对违法违规零星装修行为的查处工作。

　　光明新区马田办事处新围商业街

　　“3.24”高坠事故调查组

　　2018年6月1日